La reciente polémica en Andalucía, donde casi 2000 mujeres del programa de cribado de cáncer de mama no fueron debidamente notificadas de los resultados «de una lesión probablemente benigna» de sus pruebas, ha puesto las mamografías en el centro del debate público. ¿Por qué los cribados arrojaron resultados no concluyentes? ¿Qué fiabilidad tienen esas pruebas? ¿Causa el cribado frecuente efectos adversos no deseados?
El Ministerio de Sanidad español afirma en su sitio web que la mamografía periódica «ha demostrado su efectividad en cuanto a la disminución de la mortalidad en las mujeres a las que se oferta», pero algunos grupos médicos han puesto en duda estos beneficios y señalan que la prueba de cribado no confirma por sí sola la presencia de cáncer ni su agresividad, lo que en ocasiones conduce a intervenciones que pueden causar más perjuicios que beneficios.
Sanidad sostiene que «los beneficios de la prueba de cribado compensan los efectos adversos del procedimiento, como son el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y la afectación por resultados falsos positivos o falsos negativos».
En línea con esta afirmación, el Gobierno de Navarra señala que la mortalidad por cáncer de mama en la comunidad autónoma ha descendido un 35 % desde el comienzo, en 1990, del programa nacional de detección precoz.
También un grupo de investigadores del Instituto de Investigación Biomédica de Lérida y de la Universidad de Lérida, encabezados por Montserrat Rue, publicó en 2009 un artículo en el que proyectan una reducción relativa de mortalidad que varía desde alrededor del 20 % con el cribado bienal de 50–69 años hasta aproximadamente el 30 % con cribado anual 40–74 años. Su método se basa en un modelo de bioestadística con datos de Cataluña (2009) sobre incidencia, mortalidad, supervivencia, distribución por estadios y sensibilidad del cribado.
Aun así, en el sitio web del Ministerio de Sanidad, las secciones que enlazan a los documentos técnicos que respaldan el programa y a la evaluación de programas de cribado no ofrecen contenido accesible, por lo que, al menos públicamente, no es posible consultar esos materiales.
Se cuestiona la efectividad preventiva de las mamografías
Según el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute, NCI) de Estados Unidos, dadas las capacidades de diagnósticas y terapéuticas actuales, la validez de los grandes análisis de ensayos aleatorizados realizados anteriormente —que demostraban una disminución de la mortalidad relacionada coin el cribado— es limitada.
En primer lugar, «existe evidencia de que la mamografía de cribado reduce la mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres de 60 a 69 años (evidencia sólida) y de 50 a 59 años (evidencia aceptable)», si bien estudios más recientes no reproducen de forma consistente ese efecto.
«El seguimiento de 25 años del Estudio Nacional Canadiense de Cribado Mamario (CNBSS), finalizado en 2014, no mostró ningún beneficio en la mortalidad asociado con las mamografías de cribado», dice el NCI en su página dedicada a la «Detección del cáncer de mama».
Según el NCI, no existe una forma fiable de distinguir, solo a partir de la imagen, lesiones de evolución indolente de cánceres agresivos ni de discriminar con certeza falsos positivos y falsos negativos; «no existe una forma definitiva de diferenciar» los cánceres potencialmente mortales de otros de bajo riesgo.
La inclusión de lesiones de bajo riesgo y de falsos positivos en las estadísticas puede distorsionar las estimaciones de beneficio. «Entre el 20 % y el 50 % de los cánceres identificados en el cribado corresponden a sobrediagnóstico», informa el NCI.
El asunto es que cuando se detecta una anormalidad, con frecuencia «se recomiendan las terapias oncológicas estándar, como la cirugía, la radioterapia, la terapia endocrina, la quimioterapia y las terapias dirigidas al receptor HER2, incluso en todos los casos, también en los pacientes que no se beneficiarán», lo que se considera parte de «los daños» resultantes de la mamografía, según el NCI.
En España, la Junta de Andalucía aclaró recientemente que «cuando se realiza una mamografía a una mujer dentro del programa de cribado del cáncer de mama, existen tres posibles diagnósticos: negativo, positivo y lesión posiblemente benigna».
«En los diagnósticos negativos, se informa del resultado; en los positivos, se comunica y se derivadas para nuevas pruebas o tratamiento». Cuando se detectan lesiones posiblemente benignas, se sigue «un protocolo clínico con supervisión médica».
En opinión del Dr. Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Madrid, que fue profesor de Salud Pública en la Escuela Nacional de Sanidad y en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, «todo apunta a que nos equivocamos al etiquetar como cáncer de mama a entidades muy diferentes, algunas de las cuales evolucionan espontáneamente a la curación».
Añade que «el cribado puede simplemente adelantar el diagnóstico de cánceres de mama indolentes, de evolución incierta; muchos —casi una cuarta parte— se resuelven de forma espontánea».
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A ellos se añaden los falsos negativos, que producen una falsa sensación de seguridad. Ocurre, por ejemplo, con cánceres invasivos no detectados en mamas densas que se manifiestan entre dos rondas de cribado. Según el NCI, la tasa se sitúa entre el 6 % y el 46 %, en función de la densidad mamaria y del intervalo entre exploraciones.
Según el Dr. Gérvas, «se precisa conocer tanto las tasas de falsos positivos como las de falsos negativos» y un mayor conocimiento del cáncer de mama, «del que carecemos». No obstante, no realizar pruebas cuando existen signos o síntomas puede «retrasar el diagnóstico de cánceres agresivos, invasivos y de mayor mortalidad».
En un artículo de la revista Swiss Medical Weekly, los autores señalan que el Colegio Médico Suizo concluyó que los programas sistemáticos de mamografía «ya no son razonables para las mujeres» dada la naturaleza incierta de los falsos positivos y falsos negativos.
«Una revisión sistemática de la literatura existente permitió al Colegio concluir que la eficacia de la mamografía aún es incierta, el sobrediagnóstico y los falsos positivos son perjudiciales, y que los programas de cribado tienen una relación coste-eficacia desfavorable», indicaron los autores —los médicos Pierre Vassilakos, Rosa Catarino, Michel Boulvain y Patrick Petignat— en su artículo «Controversias en el programa de cribado mamográfico en Suiza», publicado en Swiss Medical Weekly.
Los autores interpretaron que, además del cribado, «hay otras razones para la reducción de la mortalidad», como «el tratamiento hormonal con tamoxifeno y los cambios en la codificación de la causa de muerte, que pueden actuar como factores de confusión al evaluar los beneficios del cribado».
Los médicos indicaron que, pese a que hay estudios que indican una disminución de la mortalidad gracias al cribado, el análisis de los datos proporcionados por la Oficina Federal de Estadística de Suiza demostró que la tasa de mortalidad no cambiaba entre las regiones del país que no habían desarrollado el programa de cribado y aquellas que sí lo habían implantado de forma amplia.
Vieron un aumento de la incidencia de cáncer de mama diagnosticado en las regiones donde se realizó el cribado, pero no una disminución de muertes en comparación con las otras regiones.
Médicos denuncian efectos adversos, falsos positivos y falsos negativos
Tanto el Instituto Nacional del Cáncer como el Colegio Médico Suizo y el Dr. Gérvas alertaron sobre los tratamientos preventivos y terapéuticos que reciben los pacientes en las que se han hecho hallazgos sospechosos.
«Hoy en día, muchos médicos y pacientes tienen la impresión de que la mamografía es simplemente una prueba inocua capaz de detectar el cáncer de mama antes, con un mejor pronóstico de curación y una cirugía menos invasiva. Sin embargo, el informe del Colegio Médico Suizo demostró que este cribado puede acabar perjudicando a más mujeres de las que beneficia», concluyeron los autores del artículo.
Según el NCI, uno de los principales perjuicios es la indicación de terapias oncológicas a pacientes que no obtendrán beneficio.
Para el Dr. Gérvas, ante toda actividad preventiva hay que considerar los inconvenientes, que deben ser comunicados; sin embargo, el material publicitario enviado a domicilio, según su experiencia, rara vez los detalla. A su juicio, «no se puede trasladar» a las mujeres la idea de que la mamografía y el estudio citológico de la biopsia son pruebas definitivas cuando el resultado consigna «anomalía probable»; en otras palabras, tanto un positivo como un negativo pueden no ser coincluyentes.
«La confirmación diagnóstica puede permitir la intervención adecuada, pero a menudo se infravalora la posibilidad de una mastectomía o histerectomía innecesaria», señala el Dr. Gérvas.
El Instituto Nacional del Cáncer destaca que, en cada ronda, alrededor del 10 % de las mujeres es citado para pruebas adicionales tras un cribado positivo. Sin embargo, solo el 0,5 % de las mujeres examinadas presenta cáncer. En consecuencia, cerca del 9,5 % obtiene un falso positivo: casi una de cada diez.
El NCI señala que estos datos coinciden con las cifras del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (Breast Cancer Surveillance Consortium, BCSC), una red colaborativa de registros de imágenes mamarias que investiga para evaluar y mejorar la calidad y la prestación del cribado del cáncer de mama y sus resultados, y sitúa la tasa de falsos positivos por examen en torno al 11,1 %.
En 2024, en España se diagnosticaron más de 35 000 nuevos casos de cáncer de mama en mujeres, según la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), y el número de muertes estimado en el mismo año fue de 6604 (6513 en mujeres), de las que la mitad correspondió a mayores de 75 años.
Según la asociación, la incidencia de cáncer de mama ha aumentado en los últimos años, probablemente en relación con el crecimiento y el envejecimiento de la población, así como con la expansión del cribado poblacional. Entre los factores de riesgo, señala la edad, los cambios en los hábitos reproductivos, la obesidad, el uso de terapias hormonales y el sedentarismo.
«El primer efecto fue la caída del pelo; fue un shock absoluto», cuenta una paciente diagnosticada con cáncer de mama en un vídeo de 2022 compartido por la asociación.
«Cuando una recupera algo de pelo, vuelve en parfte a la normalidad y la gente cree que ya estás recuperada. Lo que no saben es que sigues lidiando con numerosos efectos secundarios físicos. Son efectos de la medicación posterior, destinada a reducir el riesgo de recaída: en mi caso, dolores óseos y articulares y dolor muscular».
«Es impactante cómo, de repente, te ves como una viejecita y dices: ¿por qué tengo esos síntomas si no tengo ni 50 años?, y haces el duelo de la vejez en el sentido de la pérdida de salud».
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